En los últimos años, la rinoplastia se ha convertido en la cirugía facial más demandada en España, según datos de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética.

La nariz es uno de los rasgos más característicos de nuestro rostro, que define el aspecto general del mismo. Debido a su gran importancia estética, son muchos las personas que no están cómodas con su nariz, un problema que puede crear inseguridades en su día a día. Es por ello que deciden someterse a una rinoplastia o cirugía de la nariz. Además, es innegable la importancia funcional de la nariz, y por ello, para solucionar también los problemas respiratorios, son muchos los pacientes que consultan.

Muchos de quienes acuden a nuestra consulta, nos trasladan una misma preocupación: ¿es posible realizar una rinoplastia sin cicatrices?

¿Qué es la rinoplastia?

La rinoplastia es una intervención quirúrgica que consiste en remodelar las estructuras anatómicas de la nariz. A nivel estético, gracias a este procedimiento se puede disminuir o aumentar el tamaño de la nariz, cambiar la forma de la punta, cambiar el dorso, corregir una desviación de la pirámide nasal o estrechar los orificios nasales.

Pero, a pesar de que la mayoría de las rinoplastias se realizan por motivos estéticos, también se llevan a cabo para corregir problemas congénitos, traumatismos o poner fin a problemas respiratorios. En estas situaciones, realizamos un procedimiento denominado rinospetoplastia, que a los beneficios de la rinoplastia, se le añaden las ventajas de una intervención quirúrgica sobre el septo o tabique nasal.

Dependiendo de la técnica de rinoplastia empleada, normalmente se diferencia entre rinoplastia abierta y rinoplastia cerrada. La elección de una u otra dependerá de la dificultad del caso de cada paciente y de los resultados esperados.

En la clínica del Dr. Casado, la técnica empleada es la rinoplastia cerrada.

¿En qué consiste la rinoplastia cerrada?

La rinoplastia cerrada es probablemente la intervención más conocida, pero cada vez, menos empleada. En este tipo de cirugía, las incisiones y transformaciones necesarias en la intervención se realizan a nivel interno de las fosas nasales, sin dejar cicatrices visibles externas en el paciente. En una rinoplastia abierta, que deja cicatrices en los pacientes, más o menos evidentes, estas se sitúan habitualmente a nivel de la columela nasal o en la base de los cartílagos laterales de la nariz.

A través de las incisiones propias de una rinoseptoplastia cerrada, ocultas en el interior de las fosas nasales, se realiza el tallado del cartílago y los huesos para realizar la remodelación de la nariz. Normalmente, los cambios que se realizan, por ejemplo, en la parte dorsal (como ocurre en los casos de una giba prominente o “caballete”) o en la punta, buscan conseguir la corrección estética de los contornos de la nariz, así como la armonía facial.

Una vez que se ha llevado a cabo la modificación de la arquitectura interior de la nariz, los tejidos blandos de los cartílagos y los huesos de la nariz se adaptan a la nueva forma nasal, proporcionando el resultado final.

Todas las incisiones realizadas se cierran con puntos de sutura, que pueden caerse por sí mismos o se retiran en pocos días. Además, se colocará una férula en el dorso de la nariz y se taponarán los orificios nasales durante las primeras horas, para evitar la molestia de las secreciones.

Este tipo de cirugía se caracteriza principalmente por una limitación de la visibilidad directa de los cartílagos de la punta de la nariz, a la hora de hacer la incisión. Por lo tanto, esta complejidad requiere de una gran destreza por parte del cirujano plástico que va a realizar la cirugía.

¿Qué ventajas ofrece?

En primer lugar, la principal ventaja que ofrece la rinoplastia cerrada es la inexistencia de cicatriz externa en el paciente, ya que, como indicábamos anteriormente, la cirugía se realiza desde los orificios, por lo que las suturas quedan internas.

Al contrario que ocurre con otras técnicas quirúrgicas, la rinoplastia cerrada es una intervención menos invasiva, la duración de la operación es menor y la recuperación del paciente es más rápida.

Además, la cirugía produce menos hinchazón o edema que la rinoplastia abierta, por ello el proceso de cicatrización es menos agresivo, y el resultado final se obtiene en un menor plazo de tiempo.

La liposucción, también conocida como lipoescultura, es una técnica quirúrgica empleada para eliminar depósitos de grasa de determinadas zonas del cuerpo como cuello, abdomen o extremidades.

La técnica, que siempre debe realizarse en un quirófano, consiste en la aspiración de la grasa mediante la introducción de unas cánulas finas, asistidas por diferentes técnicas en función de la cantidad de grasa a extraer, la edad del paciente o la calidad de su piel. Habitualmente la liposucción de pequeñas cantidades se realiza con anestesia local, pero si su cirujano plástico tiene previsto hacer liposucción de grandes zonas o tratar varias áreas distintas, se prefiere emplear anestesia general.

Suele durar entre una y tres horas, aunque el tiempo en quirófano variará en función del área y la cantidad de grasa que se pretenda eliminar. El cirujano plástico realiza pequeñas incisiones menores de 5 milímetros, suficientes para introducir las cánulas de liposucción que succionan la grasa.

Durante la cirugía se perderán, además de la grasa, sangre y líquidos que se deben reponer. Por ello, para evitar complicaciones en el paciente, se administrarán fluidos por vía intravenosa e incluso, si la liposucción a la que se somete comprende una zona muy amplia, se puede valorar en casos muy excepcionales la posibilidad de realizar una transfusión de sangre, extraída al propio paciente con antelación.

¿Cómo es el postoperatorio tras una liposucción?

En la mayoría de ocasiones de liposucciones convencionales, la liposucción requerirá un ingreso hospitalario de menos de 24 horas, recomendando dormir en el centro hospitalario si la cirugía se realiza en jornada de tarde.

Tras la cirugía, se administran antibióticos para prevenir posibles infecciones y otros medicamentos para las molestias. Se colocará un vendaje elástico sobre la zona tratada que suele ser necesario llevar durante 4 o 5 días, y luego lo sustituiremos por unas fajas de compresión que el paciente precisará unas 4 semanas, y luego únicamente durante el día durante unas semanas más. El objetivo es eliminar el edema o hinchazón y el sangrado, y ayudar a la piel a adaptarse al nuevo contorno. Solemos recomendar masajes durante este periodo, que ayudarán a conseguir nuestro objetivo.

Respecto a la recuperación, debe tenerse en cuenta que, aunque es rápida, es un proceso gradual. De este modo, los primeros días tras la cirugía, las áreas intervenidas estarán inflamadas y con hematomas que no desaparecerán hasta el primer o segundo mes. Asimismo, algunos pacientes pueden notar una sensación de quemazón y de pérdida de sensibilidad en la zona tratada que desaparece en los pocos días.

En cuanto a la práctica de ejercicio, tan pronto como sea posible el paciente deberá caminar, lo cual ayudará a prevenir la formación de trombos venosos en las piernas, aunque no podrá realizar actividades intensas hasta pasadas 3 o 4 semanas desde la operación.

Los pequeños puntos en las incisiones serán retirados entre los 5 y los 10 días después de la cirugía, y el paciente podrá volver a trabajar en 2 o 3 días, si la liposucción es sencilla, o en un plazo máximo de unos 10 días, si la cirugía ha sido más compleja.

Así pues, la liposucción es una técnica efectiva para proporcionar un nuevo contorno corporal, pues los resultados de esta intervención quirúrgica pueden ser permanentes, siempre y cuando el paciente mantenga una dieta adecuada y practique ejercicio periódicamente. Y es que, si el paciente gana peso, lo hará de manera más homogénea, y no sólo en los depósitos localizados de grasa.

¿Perderé peso con la liposucción?

Uno de los mitos más extendidos en torno a la liposucción es que ayuda a perder peso. Sin embargo, este método no es un sustituto a la pérdida de peso, sino una intervención para retirar acúmulos localizados de grasa que no responden ni a la dieta ni al ejercicio. Por lo que los pacientes deben tener un peso normal o moderado.

Por tanto, debe quedar claro que no se trata de un tratamiento para la obesidad ni tampoco de una técnica que ayude a eliminar la celulitis. El paciente ideal que debe realizarse una liposucción, y aquel en el que se obtienen los mejores resultados, es aquel que está en su peso.

¿Qué complicaciones existen?

En algunos casos excepcionales se pueden producir complicaciones, sobre todo cuando se extraen cantidades altas de grasa en una sola vez. Poco frecuentes, aunque posibles, son las acumulaciones de líquido (que debe ser drenado) y las lesiones de la piel o la aparición de irregularidades. Además, durante una liposucción pueden producirse infecciones y/o pérdidas excesivas de líquido.

Es importante recalcar que la liposucción no está recomendada si el paciente ha sido intervenido quirúrgicamente recientemente en la zona que se va a tratar, si se tiene mala circulación o si se padecen problemas cardíacos o respiratorios, y podría tener   que   posponerse   si   el   paciente   ha   padecido   previamente   a   la   cirugía   una infección, sobre todo de piel.

El síndrome del túnel carpiano se produce por la compresión del nervio mediano en un estrecho canal que une muñeca y mano, el “túnel” que da nombre a esta condición.

El nervio mediano da sensibilidad a parte lateral de la palma de la mano y a la cara palmar de los dedos pulgar, índice, medio y la mitad del anular. También da movimiento a algunos músculos de la mano.

Se trata de una dolencia muy frecuente, ya que afecta al 3% de la población, sobre todo a mujeres de entre 40 y 60 años, según apunta el Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo. 

Los síntomas son sensitivos y motores. Entre los más frecuentes, se encuentran el dolor y/o adormecimiento, sensación de hormigueo, calambres, sensación de hinchazón, ardor o cosquilleo, especialmente por la mañana, y en el pulgar y en los dedos índice y medio. Es muy característico que los pacientes se despierten por la noche con dolor y sensación de entumecimiento en la mano, y comiencen a agitarla para tratar de aliviar esa molestia. En casos más graves y avanzados, aparecería la dificultad para cerrar el puño o para agarrar objetos. Sin embargo, cada individuo puede experimentar los síntomas de una forma diferente.

En cuanto a la causa que origina el síndrome de túnel carpiano, frecuentemente es el resultado de una combinación de factores. En la mayoría de ocasiones, se trata de una alteración del equilibrio entre el volumen de las estructuras que atraviesan el túnel, y la propia capacidad del túnel. Cuando esas estructuras están inflamadas, y no se pueden expandir debido al espacio limitado, producen la compresión del nervio mediano, apareciendo los síntomas. Entre las múltiples causas de inflamación de las estructuras, se encuentran:

• Movimientos frecuentes y repetitivos de las manos, como utilizar un teclado de ordenador o su ratón, practicar deportes como el tenis o el pádel, o apretar algún utensilio (por ejemplo, escurrir trapos o una fregona).

• Enfermedades articulaciones y tendones, como la artritis, la osteoartritis o la artritis reumatoide.

• Cambios hormonales o metabólicos como los de la menopausia, los desequilibrios tiroideos o el embarazo, que conlleva un aumento de líquidos en el organismo.

• Cambios en el nivel de azúcar en la sangre, como en la diabetes, por la alteración que provoca a largo plazo en los nervios periféricos.

• Lesiones de la muñeca que produzcan inflamación como esguinces, luxaciones, fracturas o incluso traumatismos simples.

• Tumores, benignos o malignos, en las estructuras del interior del túnel, como quistes sinoviales.

¿Cómo es el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano?

El diagnóstico se realiza mediante la historia clínica detallada y la exploración física inicial. Hay muchos signos específicos que nos orientan hacia el diagnóstico (signo de Phalen, signo de Tinel, déficit motor...). En caso de duda, nos ayudamos de la electromiografía, prueba objetiva que permite detectar la velocidad de conducción del nervio mediano, cuya ralentización indica una alteración nerviosa. Puede ser de utilidad una prueba de imagen ecográfica, donde veríamos alteraciones en el calibre del nervio mediano o lesiones dentro del canal.

Respecto a los tratamientos, varían en función del grado de afectación que padezca el individuo. Lo primero es tratar la causa en caso de conocerla.

En los casos más leves, puede bastar con cambios de hábitos como cambiar la postura del teclado del ordenador, el ratón, o efectuar otros cambios ergonómicos. En otros, se recomienda el empleo de una férula de descarga en la mano que ayude a prevenir el movimiento de la muñeca y disminuir la compresión de los nervios dentro del túnel, o bien el tratamiento con medicamentos antiinflamatorios orales o inyectados en el espacio del túnel carpiano, que reducen la hinchazón.

El empleo de una férula nocturna de extensión neutra de la muñeca, es el tratamiento inicial, que suele acompañarse de buenos resultados si se realizan los posibles cambios necesarios en los hábitos de vida.

En nuestra experiencia, el tratamiento con infiltraciones no es aconsejable en todos los casos, dado que, si se realiza únicamente con anestesia, el dolor reaparecerá al cesar su efecto y, si la infiltración se realiza con corticoides, pueden atrofiarse los tejidos circundantes regionales. El tratamiento con fisioterapia empleando ultrasonidos, tiene resultados dispares en función de la causa de la enfermedad.

En los casos moderados y graves, se recurre a la cirugía para aliviar la compresión de los nervios en el túnel carpiano, siendo este el tratamiento más eficaz a largo plazo. Un signo que nos indica que la cirugía aportará un beneficio al paciente, es que el dolor le despierte por las noches.^[]

¿Cómo es la cirugía y el postoperatorio?

La cirugía para corregir el síndrome del túnel carpiano se suele realizar bajo anestesia local. Durante la intervención, se realiza una incisión en la zona de la muñeca para liberar al nervio de la presión, seccionando un ligamento que impide la expansión de las estructuras inflamadas, y así disminuir esa presión sobre el nervio.

En el postoperatorio inmediato, el paciente sentirá un alivio, y la mayoría afirman que la misma noche de la intervención, el dolor de la mano ha dejado de molestarles. EN general todo el proceso tras la intervención es bastante sencillo y, normalmente, no existe riesgo de complicaciones. No obstante, la duración de la recuperación varía según el individuo, ya que, si el nervio ha estado comprimido durante un período largo de tiempo, puede llevar más tiempo.

Una posible complicación de la operación del túnel carpiano es una lesión nerviosa y/o vascular, por lo que, como decíamos, la intervención la debe realizar un especialista con la formación adecuada.

Como precaución, después de la cirugía, la muñeca del paciente puede ser inmovilizada con un vendaje o férula para ayudar a estabilizar la zona, dejando los dedos libres para su movimiento. También es habitual pedir al paciente que mantenga la mano afectada elevada mientras duerme pasados unos cuantos días después de la cirugía, y que mueva los dedos y la muñeca para prevenir la rigidez. Si existe dolor en la mano después de la intervención, este es moderado y se puede controlar con medicamentos analgésicos.

Los tumores de cabeza y cuello son altamente destructivos y discapacitantes. Aparte de su adecuada extirpación y tratamiento oncológico oportuno, suelen requerir la reconstrucción de las zonas afectadas. En este sentido, los cirujanos plásticos están ampliamente cualificados y formados para efectuar las cirugías reconstructivas de cabeza y cuello tras un cáncer en estos territorios, o el tratamiento de secuelas por otros motivos como graves traumatismos.

Los pacientes que se someten a este tipo de cirugía, requieren de la actuación de múltiples disciplinas además de la cirugía plástica, como la otorrinolaringología, la oncología médica y radioterápica, la psiquiatría y la odontología, entre otras.

El escenario que plantea la reconstrucción de cabeza y cuello es muy amplio, incluyendo desde reparación de pequeños defectos, hasta cirugías de alta complejidad que implican reconstrucción de grandes superficies, relleno de cavidades, separación de regiones anatómicas y la mayor recuperación posible de funciones vitales como el habla, la deglución y la ventilación en la vía aérea superior. El tratamiento quirúrgico dependerá de cada región anatómica y de la complejidad del defecto y zona a reconstruir.

Para un tratamiento adecuado, resulta fundamental identificar y realizar una extirpación adecuada de los tumores presentes a nivel de nariz, orejas, párpados, mejillas, frente o cuero cabelludo, así como de las lesiones presentes en la cavidad oral.

Proceso de reconstrucción, ¿qué se debe tener en cuenta?

El proceso de reconstrucción dependerá en todo momento de la región facial a tratar y de la profundidad de los tejidos afectados. De igual manera, hay que tener en cuenta, que la cirugía reconstructiva presentará características y limitaciones propias en cada paciente. El cirujano plástico deberá paliar estos posibles problemas valorando detenidamente las técnicas que debe llevar a cabo, ya sean colgajos o injertos, es decir, tejidos vascularizados o no.  

La prioridad en este tipo de cirugías será restablecer la integridad de estructuras que protegen órganos vitales, como los vasos cervicales y la cubierta osteomeníngea.

En segundo lugar, en aquellos casos en los que el paciente tolere procedimientos de mayor complejidad, el cirujano debe priorizar la preservación o restauración de la función siempre que sea posible, evitando fístulas salivales (salida de saliva a través de la piel), defectos palpebrales con exposición del globo ocular, capacidad fonatoria o deglutoria, etc.

Por último, aunque no menos importante en este territorio ampliamente expuesto, no debe descuidarse la restauración de la forma, considerando utilizar técnicas que permitan aportar tejidos con calidad, textura y color similares al área tratada, es decir, estableciendo la máxima simetría y armonía posible con el resto del cuerpo.

¿Cuáles son las técnicas empleadas en la actualidad para la reconstrucción de cabeza y cuello?

Respecto a las técnicas quirúrgicas empleadas en la actualidad tras la extirpación de tumores en cabeza y cuello, una de las más sofisticadas y que requiere un alto grado de especialización, es la que se realiza con colgajos libres microquirúrgicos, ya que, al igual que con la reconstrucción mamaria, permite obtener, de otra parte del cuerpo del paciente, la porción de músculo, piel o hueso idónea para la zona a reconstruir, dejando apenas secuelas en la zona donante. Diferentes partes del cuerpo, como el hueso peroné de la pierna y la piel y la fascia de la parte lateral del muslo o el antebrazo, son las más utilizadas para el procedimiento microquirúrgico.

Asimismo, con el paso de los años, se han producido grandes avances en las técnicas de imagen. Por ejemplo, en las reconstrucciones de maxilar o mandíbula, los moldes tridimensionales permiten que el cirujano plástico sepa, antes de entrar en quirófano, dónde seccionar el tejido óseo y cómo colocar placas de reconstrucción para obtener un resultado más armónico anatómicamente, en caso de ser necesarias.

Otro ejemplo podrían ser los casos de reconstrucción del hueso del cráneo, donde una de las novedades desarrollada en los últimos años ha sido la posibilidad de poder realizar previamente un TAC tridimensional e imprimir las imágenes en una impresora 3D para conseguir un molde exacto de la zona a operar, lo que permite al especialista ensayar antes de la operación y afinar el resultado.

La reconstrucción de cabeza y cuello, una cirugía de alta complejidad

La cirugía reparadora de cabeza y cuello es una de las intervenciones que supone uno de los mayores desafíos para el cirujano, por su complejidad y por las áreas normalmente tratadas, vitales para el paciente y socialmente muy expuestas, y claves para realizar actividades diarias como hablar, masticar o deglutir, y proteger y garantizar el correcto funcionamiento de estructuras esenciales.

Este tipo de intervención quirúrgica, se ha convertido en uno de los mejores ejemplos del paso del concepto tradicional de escalera reconstructiva, en la que se prioriza el uso primario de métodos más sencillos, a otras aproximaciones a los casos clínicos, en el que se optará por la técnica que aporte un mejor resultado funcional y cosmético, con el menor daño y secuela posible, empleando para ello opciones complejas y sofisticadas, como la microcirugía con colgajos libres.

A pesar de la alta incidencia del cáncer de mama entre la población femenina española - unos 33.300 casos nuevos diagnosticados solo en 2019-, se estima que únicamente al 30%-40% de las pacientes sometidas a una mastectomía se benefician de una reconstrucción mamaria.

La reconstrucción mamaria puede realizarse con tejidos autólogos o con expansor/prótesis, y el proceso comprende, habitualmente, cuatro fases.

Reconstrucción mamaria con expansor / prótesis

En el caso de la reconstrucción con expansor/prótesis, se coloca a la paciente un implante, que se rellena de líquido periódicamente en la consulta, mediante una inyección de suero salino a través de la piel. Transcurridos unos seis meses, se sustituye por una prótesis mamaria en una segunda intervención, realizándose, además, la simetrización de las mamas mediante procedimientos de elevación, reducción o aumento.

En esta segunda fase no se reconstruye aún el pezón, ya que es conveniente dejar pasar un tiempo para que las mamas caigan de forma natural y se estabilice el resultado.

Es en la tercera intervención, en torno a los nueve meses desde la primera, cuando el cirujano plástico reconstruye el pezón de la paciente, utilizando tejido de la propia mama con anestesia local. Desde ese momento, deberán transcurrir otros tres meses para proceder a la micropigmentación de la zona.

Reconstrucción mamaria con tejidos autólogos

Otro método efectivo para la reconstrucción mamaria es través de tejidos autólogos, es decir, mediante tejidos propios de otras zonas del cuerpo, como el abdomen, la ingle o la espalda. Esta técnica es más sofisticada que la anterior, ya que se utilizan colgajos cutáneos o musculocutáneos de la propia paciente.

En el caso de utilizar un colgajo musculocutáneo de dorsal ancho, se tomaría de la paciente un músculo de la espalda, y un segmento de piel y grasa de la misma localización, que al girar por el hueco axilar, permite recrear una mama de características similares a la mama sana. Además, si fuese necesario, la reconstrucción se complementaría con una prótesis mamaria.

Si por el contrario, la intervención se realiza mediante un colgajo basado en perforantes de la arteria epigástrica inferior, método conocido como DIEP, se necesitarán de técnicas microquirúrgicas para su ejecución.

En este caso, se toman tejidos cutáneos y grasos de la región abdominal inferior, y tras realizar una sutura microquirúrgica de la arteria y vena del colgajo a una arteria y vena de la región del tórax, se remodela el tejido para aportarle características similares a la de una mama sana.

Además, gracias a este método, la zona abdominal de la paciente se beneficia de una intervención similar a la abdominoplastia.

Por el contrario, en aquellas mujeres con un volumen mamario menor y escasa grasa abdominal en las que es inviable el método DIEP, la intervención quirúrgica se realiza mediante un colgajo musculocutáneo de gracilis. En este caso, el procedimiento es similar al anterior, sin embargo, los tejidos donantes se toman de la cara interna del muslo, ocultando la cicatriz a nivel inguinal.

¿Cuándo se puede realizar una reconstrucción mamaria tras una mastectomía?

La reconstrucción del pecho tras una mastectomía puede realizarse de forma inmediata o diferida. Lo más recomendable es que se priorice la reconstrucción inmediata, dado que tipo de intervención reduce el tiempo de estancia hospitalaria, los costes de esta y los plazos de recuperación de la paciente. Asimismo, no afecta a la evolución natural de la enfermedad y no interfiere con la quimioterapia administrada tras la cirugía.

Por el contrario, existen casos en los que la reconstrucción puede o debe posponerse. Esto es lo que se conoce como reconstrucción diferida, siendo aconsejable en las pacientes cuyo estado general lo aconseje o vayan a precisar técnicas oncológicas específicas adicionales.

En otras ocasiones, son las mismas pacientes las que no desean someterse a más intervenciones que las estrictamente necesarias para curar exclusivamente la enfermedad tumoral y prefieren posponer voluntariamente la reconstrucción, y completar en un segundo tiempo el tratamiento integral del cáncer de mama.

La micropigmentación de la areola y el pezón, el punto final de la reconstrucción mamaria

Aún son muchas las mujeres con una reconstrucción mamaria a quienes no se les practica la micropigmentación de areola y pezón, que aporta mayor naturalidad final al proceso.

Esta técnica consiste en la realización de un tatuaje que, a diferencia de los habituales, se hace en la piel a menor profundidad y usando una pomada anestésica. En él, se emplean tonos marrones y rojizos que imitan el color de las areolas y buscan un resultado armónico con la piel de la paciente.

Pasado un año desde la micropigmentación, es frecuente volver a citar a la paciente por el posible aclaramiento del dibujo y la necesidad de un retoque. En cualquier caso, es el cirujano plástico quien debe valorar si esta técnica está aconsejada o no en la paciente, realizando una prueba para prevenir posibles alergias a los pigmentos.

Entrevista correspondiente al artículo "10 cirujanos plásticos top"

"APUESTO POR LAS TÉCNICAS MÍNIMAMENTE INVASIVAS"

 

Jefe de servicio de Cirugía Plástica y Quemados de la Paz.